|
|
ขอคำปรึกษาในการลดน้ำหนัก ข้อมูลต่อไปนี้สำคัญต่อสุขภาพตัวคุณ |
|
กรุณากรอกรายละเอียดอย่างจริงจัง และ เป็นจริง |
บริการของเราเอาใจใส่กว่าใคร :โปรโมชั่นพิเศษสุด !! เมื่อซื้อผลิตภัณฑ์เป็นชุดแถมฟรีแก้วเชค+กล่องใส่อาหารเสริม ตั้งแต่วันนี้ถึงวันที่ 5 มิถุนายน 2008 เท่านั้น
|
| ชื่อ-สกุล (กรอกเป็นภาษาไทย) |
- *** |
| วันเกิด (วัน/เดือน/ปี พ.ศ.) |
|
| อายุ |
*** |
| ส่วนสูง |
|
| น้ำหนัก |
|
| อาชีพ |
*** |
| ที่อยู่ปัจจุบัน |
หมู่ที่ *** |
| หมู่บ้าน |
ซอย *** |
| ถนน |
|
| แขวง/ตำบล |
*** |
| อำเภอ/เขต |
*** |
| จังหวัด |
*** |
| รหัสไปรษณีย์ |
*** |
| |
|
| เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อสะดวก ( ติดต่อได้จริงๆ ) |
*** |
| ที่อยู่ทางอีเมล์ ( ไม่มีอีเมล์ไม่เป็นไรเว้นใว้ ) |
ถ้ามีจะรับข้อมูลทางเมล์ทันที |
|
ความต้องการของคุณ |
|
| คุณมีความจริงจังมากเท่าไหร่ |
มาก ปานกลาง น้อย |
คุณมีงบประมาณสำหรับการดูแลสุขภาพและรูปร่างเป็น
จำนวนเงินเท่าไร/เดือน |
*** |
วัน และ เวลาที่สะดวกที่สุด
ในการติดต่อคุณ |
วันธรรมดา (โปรดระบุเวลา )...
วัน เสาร์-อาทิตย์ (โปรดระบุเวลา)..
8.00 - 12.00 12.00 - 13.00
13.00 - 16.00 16.00 - 20.00
อื่นๆ โปรดระบุ |
| คุณต้องการ ข้อมูลสุขภาพของเรา ฟรี หรือ ไม่ |
ต้องการ ไม่ต้องการ |
| รสชาติที่คุณชอบ อันดับที่ 1 |
สตอเบอรี่ วนิลา ช๊อกโกแลต |
| รสชาติที่คุณชอบ อันดับที่ 2 |
สตอเบอรี่ วนิลา ช๊อกโกแลต |
| เข้ามาเว็บไซต์ของเราจากทางใด |
|
|
ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพและรูปร่าง จากศูนย์สุขภาพจะติดต่อกลับและให้คำปรึกษาฟรี
และส่งเอกสาร + CD ที่เป็นประโยชน์ต่อตัวท่านเองเป็นอย่างมาก
สำหรับผู้ที่กรอกข้อมูลครบถ้วน และ เป็นข้อมูลที่เป็นจริงแล้วเท่านั้น !!
เอกสารส่วนหนึ่งจะถูกส่งเข้าอีเมล์ของคุณทันทีหลังจากกรอกข้อมูลเสร็จ แต่อาจจะอยู่ในอีเมล์ขยะ |
|
|
